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①お名前(フルネーム)
②性別
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①身長
②体重
③足のサイズ
④視力(0,5以下は、使い捨てコンタクト使用か 度付きマスクレンタルとなります・1日1,500円(外税)
⑤持病があれば病名
⑥常用薬があれば薬品名


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